Aanmeldformulier | foxtrail.online

foxtrail.online

Home
Poortwachter
Belangrijkste stappen
Kostenbewust
Mogelijkheden
Info en aanmelden
- Aanmelden
- Info aanvragen
TMA analyse
Neurofeedback

ALGEMENE GEGEVENS WEKGEVER

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Vestigingsplaats *

Contactpersoon HR *

man
vrouw

Email contactpersoon HR *

Telefoonnummer contactpersoon HR *

Naam leidinggevende

man
vrouw

Email leidinggevende

Telefoonnummer leidinggevende

________________________________________

GEGEVENS WERKNEMER

Naam werknemer *

man
vrouw

Functie *

Contracturen per week *

Startdatum dienstverband *

Type contract *

Vast
Tijdelijk
Anders (hieronder aangeven)

________________________________________

ZIEKTE- EN RE-INTEGRATIEGESCHIEDENIS

Datum eerste ziektedag *

Is er tot nu toe re-integratie in eigen werk geprobeerd? *

Ja
Nee (waarom niet)

Welke aanpassingen of begeleidingsmaatregelen zijn genomen? *

Aangepast werk
Urenopbouw
Nieuwe functie gecreerd
Anders (hieronder aangeven)

Reden dat re-integratie in 1e spoor niet (volledig) mogelijk is *

Medische redenen
Organisatorische redenen
Geen passend werk
Anders (hieronder aangeven)

Zijn alle WvP-verplichtingen tot nu toe nagekomen?

Ja
Gedeeltelijk (hieronder aangeven)
Nee (hieronder aangeven)
Weet niet (hieronder aangeven)

Is er een Arbeidsdeskundig rapport aanwezig?

Ja (graag toevoegen)
Nee

Arbeidsdeskundig rapport toevoegen

Is er een Belastbaarheidsprofiel / Functionele mogelijkheden lijst / Inzetbaarheidsprofiel beschikbaar? *

Ja (graag meest recente toevoegen)
Nee

Belastbaarheidsprofiel toevoegen

Is er een terugkoppeling Bedrjfsarts aanwezig? *

Ja (graag meest recente toevoegen)
Nee

Terugkoppeling Bedrijfsarts toevoegen *

________________________________________

DOELEN EN VERWACHTINGEN 2E SPOOR

Wat wilt u dat het 2e spoor traject oplevert? *

Verwachtingen ten aanzien van werknemer *

Voorkeursmoment start 2e spoor *

Eventuele wensen voor begeleiding / rapportages: *

________________________________________

TOESTEMMING EN VERKLRING

Met werknemer is besproken en werkgever heeft toetemming verkregen voor:

Uitwissseling van gegevens met Foxtrail en haar medewerkers
Verzending voortgangsrapportages naar werkgever
Werkgever verklaart dat informatie juist en volledig is ingevuld:

Laat dit veld leeg